Ja, ik bouw mee aan het PURE! Dream Centre

Hoeveel wilt u doneren?

Eenmalig bedrag: € 10,00 € 15,00 € 20,00 anders:

Personalia:

Bedrijfsnaam:
Geslacht	Man Vrouw
Voorletters * / Tussenvoegsel
Voornaam
Achternaam *
Postcode * / Huisnr * / Toev.
Straat *
Plaats *
Geboortedatum *	dd-mm-jjjj
Rekeningnummer *
Telefoonnummer
Emailadres *
Ik wil graag op de hoogte gehouden worden van de activiteiten van PURE! for Kids

* verplicht veld

Na het verzenden van het formulier ontvangt u een bevestigings email. Na bevestiging zal de donatie verwerkt worden. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet verstrekt aan derden.